意識哲学の教授に就任させていただきました。
ありがとうございます。
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カウンセリング同意書 ショウジン心理支援
河合 克人（以下、「当方」と言う）
当方のサービス「カウンセリング」が、サービス利用者・相談依頼者 （以下、「クライエント」という）にとって、効果的に行われるために、このカウンセリング同意書の内容をご理解いただき、クライエントの同意の上でカウンセリングを実施致します。
カウンセリングについて
① 心理療法カウンセリングは医療行為ではありません。現在、医療機関で診療を受けている 場合は、担当医に必ずご相談の上でご利用下さい
② 当所は医療機関ではございませんので、カウンセリング料金は医療保険ならびに医療費 控除の対象とはなりません
③ カウンセリング効果は利用する時期や心身の状態などのいくつかの要因に影響されるため、個人差が認められることをご了承ください
④ カウンセラーはクライエントと私的な関係を持ちません
下記のような場合は、カウンセリングをお断りすることがあります
① カウンセラーとクライエントが既に別の人間関係を持っている場合
② カウンセラーとカウンセリング以外の人間関係を持とうとする行為
（例：個人情報を聞き出す。 外で会おうと誘う。待ち伏せするなど。）が、あった場合
③ クライエントが飲酒をしていた場合や、重大な約束違反、または多大な迷惑をカウンセラーまたは当方にかけるような事態が生じた場合
④ 自殺願望や他害行為願望が強く、緊急対応を要する場合
⑤ 身体の状態や精神状態が思わしくない方で、明らかに医療行為が必要な場合
⑥ その他、カウンセリングがクライエントに有効に機能しないと判断した場合
3. 料金と予約に関して
① カウンセリングは予約制となっております。LINE、メール、問い合わせフォームより、ご予約・お問合せをお願いします。予約なしでのご相談はお受けできません
② お約束の開始時間に遅れた場合、料金の減額や時間の延長はできません
③ カウンセリングの日時を変更される場合には必ずご連絡ください
④原則前払いで返金は致しません
⑤カウンセリング料金は当方が設定した金額によるものとします
個人情報の保護
① 守秘義務に基づき、クライエントのカウンセリングの内容は厳守されます。クライエントの同意がない限り、ほかの人にクライエントの個人的な情報を知らせることは原則としてありません。但し、法に従って証言の義務が課せられる場合や、利用者自身やほかの人に重大な危険が及びそうな場合など、カウンセラーが必要だと判断した場合には、利用者やほかの人を守るために適切な人または機関に知らせることがあります
② 録音・録画機器などで面接場面を直接的に記録する場合は、事前にクライエントとカウンセラー両者の同意が得られる場合のみとします
③ 利用者が不慮の事故に合われた場合でも、利用者の前もっての書面による同意がない限 り、ご遺族にカウンセリングの内容を明かすことはありません
利用者の責任
① カウンセリングへの参加はクライエントの意志と責任において、お決めください
② カウンセリングを終えるのはクライエントの自由です
